Checkliste Neukunden OMS - Bergholz Orthopädie-Schuhtechnik

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Checkliste Neukunden

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Scannabdruck der Füße

Bilder der Füße von allen Seiten und mit Konfektionsschuhen.

3-D Abdruck der Füße

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Fragen an Patienten

Was ist vorhanden?

Diabetes Tabletten

Diabetes Insulinpflichtig

Schlaganfall

Daraus resultierende Schädigungen

Sonstige Lähmungen

Neuropathie

Bandscheibenvorfall

Besteht Beinverkürzung

Sonstige Lähmungen auf welcher Seite?*

rechts

links

Beinverkürzung auf welcher Seite?*

rechts

links

Bisherige Versorgung

Orthopädische Einlagen

Kompressionsstrümpfe

Schuhzurichtungen

Gab es schon Versorgung mit OMS?

Wann war die letzte Versorgung mit OMS?*

Versorgung mit OMS von welchem Versorger?*

Company

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06895 Zahna-Elster
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Filiale Luth. Wittenberg
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